Czy ubezpieczyciel zwróci nam koszty leczenia prywatnego ?

doctor-1149149_1920Zgodnie z treścią art. 444 § 1 kodeksu cywilnego w razie uszkodzenia ciała lub wywołania rozstroju zdrowia naprawienie szkody obejmuje wszelkie wynikłe z tego powodu koszty.

Koszty wynikłe z uszkodzenia ciała albo wywołania rozstroju zdrowia to m.in.: koszty transportu poszkodowanego z miejsca zdarzenia do szpitala, koszty opieki lekarskiej, koszty opieki i pielęgnacji poszkodowanego, rehabilitacji (w tym także dojazdów na rehabilitację), lekarstw, koszty specjalistycznego żywienia, koszty specjalistycznej odzieży i aparatów ułatwiających funkcjonowanie (okulary, protezy, laska, aparat słuchowy, wózek inwalidzki itp.), a jeżeli poszkodowany stał się niepełnosprawny, odszkodowanie obejmuje także koszty dostosowania mieszkania do jego potrzeb.

Co jednak z kosztami prywatnego leczenia, tj, takiego poza systemem NFZ? Bardzo często zakłady ubezpieczeniowe odmawiają wypłaty zwrotu kosztów poniesionych w związku z prywatnym leczeniem.  Czy słusznie?

Odmowa ze strony ubezpieczyciela uzasadniana jest przeważnie twierdzeniem, że osoba występująca z roszczeniem o pokrycie kosztów leczenia prywatnego na podstawie art. 444 § 1 KC jest zobowiązana wykazać celowość poniesionych kosztów leczenia również poprzez fakt, iż w publicznej placówce nie uzyskałby świadczeń, które uzyskał prywatnie, bądź że wykonane leczenie w ogóle nie jest wykonywane w ramach publicznej służby zdrowia, bądź że w ramach publicznej służby zdrowia odmówiono wykonania określonych usług albo że usługi wykonane w ramach publicznej służby zdrowia nie dałyby takiego rezultatu, jak w niepublicznej placówce.

Bardziej uzasadnione jest jednakże stanowisko sprzyjające poszkodowanym, a zakładające, że przy ustalaniu celowych kosztów leczenia lub rehabilitacji poszkodowanego należy przyznać temu poszkodowanemu prawo wyboru sposobów leczenia (prywatnego lub publicznego), nie ma on bowiem obowiązku podejmowania leczenia i czynności rehabilitacyjnych w ramach świadczeń medycznych publicznej służby zdrowia.

Jak stanowi chociażby Uchwała Składu Siedmiu Sędziów Sądu Najwyższego – Izba Cywilna z 19 maja 2016 r., sygn. akt: III CZP 63/15 „Świadczenie ubezpieczyciela w ramach umowy obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej posiadaczy pojazdów mechanicznych obejmuje także uzasadnione i celowe koszty leczenia oraz rehabilitacji poszkodowanego niefinansowane ze środków publicznych”. 

W uzasadnieniu uchwały Sąd Najwyższy podniósł, że pojęcie „wszelkie wydatki” w rozumieniu art. 444 § 1 KC powinno być interpretowane przy uwzględnieniu zasady pełnej kompensacji szkody. Można nawet stwierdzić, że takie określenie ustawowe zmierza wyraźnie do zaakcentowania tej zasady prawa odszkodowawczego w odniesieniu do omawianej postaci szkody. Oznacza to, że naprawienie szkody, obejmującej wydatki poniesione na leczenie lub rehabilitację, powinno służyć pełnej restytucji stanu istniejącego przed dokonaniem czynu niedozwolonego lub przynajmniej spowodowania takiego stanu, w którym poszkodowanemu zapewnione zostaną warunki życiowe zbliżone do tych, jakie miał przed wyrządzeniem mu krzywdy. Z art. 444 § 1 KC i ogólnych reguł prawa odszkodowawczego nie wynika szczególne ukształtowanie ciężaru dowodu w zakresie przesłanek odpowiedzialności odszkodowawczej, w tym także w zakresie wykazania faktu wystąpienia szkody po stronie poszkodowanego. Oznacza to, że poszkodowany powinien udowodnić poniesione przez niego koszty celowe leczenia lub rehabilitacji pozostające w związku przyczynowym z doznanym uszkodzeniem ciała lub rozstrojem zdrowia, w tym sumę potrzebną na koszty leczenia, jeżeli występuje z żądaniem na podstawie art. 444 § 1 zdanie drugie KC. Dowód „celowości kosztów” oznacza także potrzebę poddania się odpłatnemu leczeniu w placówkach prywatnych i konieczność wykazania także poszczególnych rodzajów tych kosztów powiązanych z etapami leczenia lub rehabilitacji (struktura kosztów szczegółowych). Tak ukształtowany ciężar dowodu kosztów celowych nie może być bezpośrednio lub pośrednio poszerzany o określone, wybrane elementy stanu faktycznego, przesądzające, czy poniesione (lub planowane, art. 444 § 1 zdanie zdanie 2 KC) koszty leczenia należy zaliczyć do kategorii kosztów celowych w rozumieniu art. 444 § 1 KC. Oznacza to, że nie można obarczać poszkodowanego obowiązkiem każdorazowego dowodzenia tylko za pomocą wskazywanych przez zobowiązanego środków dowodowych (np. odpowiednich zaświadczeń medycznych) zasadności skorzystania z leczenia lub rehabilitacji niefinansowanych ze środków publicznych. Takie bezpodstawne wymagania dowodowe prowadzą do obciążania poszkodowanych obowiązkiem wykazywania wystąpienia wskazanych wcześniej sytuacji uzasadniających leczenie prywatne. Jeżeli jednak ubezpieczyciel odpowiadający wobec poszkodowanego w ramach umowy obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej posiadaczy pojazdów mechanicznych powołuje się wobec uprawnionego na ustawowy obowiązek minimalizacji szkody, to może kwestionować celowość kosztów poniesionych przez poszkodowanego; wtedy ciężar dowodu spoczywa na ubezpieczycielu (art. 6 KC).
Poszkodowani winni być zatem spokojni, obowiązujące przepisy prawa i utrwalona praktyka orzecznicza stoją na stanowisku, że również koszt leczenia prywatnego winien zostać zwrócony w ramach prowadzonej likwidacji szkody.

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany. Wymagane pola są oznaczone *

%d bloggers like this: